Che cos'è l'anastomosi?

L'anastomosi è una connessione tra due strutture cave o tubolari. I chirurghi creano questa connessione per ripristinare il flusso di sangue, cibo, fluidi, urina o aria quando una malattia, un infortunio o un'operazione precedente hanno interrotto il percorso normale.

Un'anastomosi si trova al centro della moderna chirurgia ricostruttiva. Il termine suona complesso, ma il concetto è semplice. Il corpo umano dipende da lunghi canali: arterie, vene, intestino tenue, intestino crasso, ureteri, dotti biliari e vie aeree. Quando un chirurgo rimuove un segmento malato di uno di questi canali, il corpo ha bisogno di un modo per mantenere il canale funzionante. Quella nuova connessione chirurgica è l'anastomosi.

Questo articolo spiega il significato medico del termine, la differenza tra connessioni naturali e chirurgiche, i principali tipi anatomici, le tre tecniche standard, le operazioni che si basano sull'anastomosi e le complicazioni che possono seguirla. Ogni sezione si basa sulla precedente, quindi il quadro completo della chirurgia anastomotica diventa chiaro alla fine.

Cosa significa anastomosi in medicina?

In medicina, un'anastomosi è una connessione naturale o chirurgicamente creata tra due strutture tubolari che consente ai contenuti di passare da una all'altra.

La parola deriva dal greco "anastomosis", che significa "uscita" o "apertura". Gli anatomisti la usano per descrivere qualsiasi giunzione in cui due canali si incontrano (Moore et al., 2018). I chirurghi usano la stessa parola per la connessione che creano durante un'operazione.

Tre termini correlati appaiono nei testi medici e ciascuno gioca un ruolo diverso. "Anastomosi" designa la connessione stessa. "Anastomosare" funziona come verbo, come in "il chirurgo anastomoserà il colon al retto." "Anastomotico" funziona come aggettivo, come in "perdita anastomotica" o "guarigione anastomotica." Queste forme verbali sono importanti perché aiutano i pazienti a leggere le note operative e i rapporti di follow-up senza confusione.

I chirurghi creano queste connessioni per un motivo principale: continuità. Un canale che smette di funzionare causa seri problemi, sia che il canale trasporti sangue al cuore o cibo attraverso l'intestino. La connessione chirurgica ripristina quella continuità affinché il sistema organico possa funzionare nuovamente.

L'anastomosi può verificarsi naturalmente nel corpo?

Sì. Esistono molte anastomosi sane in modo naturale, soprattutto tra i vasi sanguigni, e proteggono i tessuti quando un vaso principale si blocca.

Il corpo costruisce le proprie giunzioni tra i canali. L'esempio più famoso è il circolo di Willis, un anello di arterie alla base del cervello che connette i lati sinistro e destro della circolazione cerebrale. Se un'arteria si restringe, il circolo può deviare il sangue e mantenere in vita il tessuto cerebrale (Hall, 2021). Le mani e i piedi contengono reti simili tra piccole arterie.

Le connessioni naturali supportano la circolazione tramite vasi collaterali. Quando un'arteria principale si restringe lentamente, piccoli rami laterali si ingrandiscono e formano nuove vie intorno all'ostacolo. Questo processo, chiamato collateralizzazione, mantiene i tessuti muscolari e cutanei forniti di ossigeno.

Questi giunti naturali si differenziano da quelli chirurgici per origine, non per funzione. Un'anastomosi naturale si sviluppa nel tempo attraverso crescita e adattamento. Un'anastomosi chirurgica si forma in pochi minuti o ore in sala operatoria. Entrambi servono allo stesso scopo: mantenere il contenuto in movimento attraverso un canale continuo.

Perché i chirurghi effettuano un'anastomosi?

I chirurghi eseguono un'anastomosi per ripristinare la continuità dopo la rimozione di tessuti malati, per aggirare un'ostruzione o per ricostruire una struttura danneggiata da un infortunio.

Ogni obiettivo chirurgico deriva dallo stesso principio. Innanzitutto, i chirurghi rimuovono il tessuto danneggiato o canceroso. In secondo luogo, riconnettono le estremità sane affinché il canale funzioni nuovamente. Una persona che subisce una resezione intestinale per cancro al colon ha bisogno che l'intestino rimanente sia unito affinché il cibo possa passare. Una persona con un'arteria coronarica bloccata ha bisogno che un greft sia collegato affinché il sangue possa raggiungere il muscolo cardiaco.

Il concetto di percorso alternativo è particolarmente importante nella chirurgia di bypass. Invece di rimuovere l'ostruzione, il chirurgo costruisce un nuovo percorso attorno ad essa. L'anastomosi ancorano entrambe le estremità di quel nuovo percorso, una estremità al canale prima dell'ostruzione e l'altra dopo di essa.

La chirurgia ricostruttiva e del trapianto estende ulteriormente questo principio. Un rene trapiantato ha bisogno della sua arteria e vena connesse ai vasi sanguigni del ricevente, e il suo uretere ha bisogno di una connessione urinaria sicura. Senza queste anastomosi, il nuovo organo non può funzionare (Lok et al., 2020).

Quali sono i principali tipi di anastomosi?

I principali tipi sono anastomosi intestinali, vascolari, urinarie, delle vie aeree, biliari, nervose e tendinee, classificate in base alle strutture che collegano.

Ogni tipo segue la stessa logica ingegneristica ma obbedisce all'anatomia del proprio sistema. La tabella sottostante mappa ogni tipo alle sue strutture e al suo scopo.

Che cos'è un'anastomosi intestinale?

Un'anastomosi intestinale unisce due sezioni dell'intestino tenue o dell'intestino crasso dopo che un chirurgo rimuove un segmento malato.

Questo tipo segue la resezione intestinale, la rimozione chirurgica di parte dell'intestino. I chirurghi resezionano l'intestino per trattare il cancro colorettale, la malattia di Crohn, la diverticolite, l'ostruzione intestinale o una grave ischemia. Dopo la rimozione, le due estremità sane devono incontrarsi, altrimenti il paziente non può mangiare normalmente. L'anastomosi intestinale ripristina quel passaggio e conclude la fase ricostruttiva dell'operazione.

Che cos'è un'anastomosi vascolare?

Un'anastomosi vascolare collega due vasi sanguigni, o un vaso a un greft, in modo che il sangue possa fluire attraverso un nuovo percorso o uno riparato.

I chirurghi vascolari utilizzano questa connessione nelle procedure di bypass. Un greft, che sia una vena prelevata dalla gamba del paziente o un tubo sintetico, collega un'arteria bloccata. Il chirurgo cuce un'estremità del greft all'arteria sopra il blocco e l'altra estremità sotto di esso. Il sangue poi fluisce attraverso il greft e raggiunge il tessuto oltre l'ostruzione. Anche i team di trapianto dipendono dall'anastomosi vascolare, poiché ogni organo trapiantato ha bisogno che i suoi vasi siano collegati alla circolazione del ricevente (Lok et al., 2020).

Che cos'è un'anastomosi urinaria?

Un'anastomosi urinaria riconnette parti dell'uretra, come l'uretere, la vescica o l'uretra, affinché l'urina possa defluire normalmente.

I chirurghi urologi costruiscono queste connessioni dopo aver rimosso un rene, un tumore della vescica o un segmento ureterale. Un esempio comune è l'ureteroneocistostomia, che impianta l'uretere nella vescica dopo un trapianto di rene. Il trauma dell'uretra può anche richiedere una ricostruzione quando il canale normale si strappa o si restringe.

Che cos'è un'anastomosi delle vie aeree?

Un'anastomosi delle vie aeree riconnette sezioni della trachea o dei bronchi dopo un intervento chirurgico che rimuove parte del passaggio respiratorio.

I chirurghi toracici resecurano porzioni della trachea per tumori o stenosi severe. Le estremità rimanenti devono unirsi in modo preciso, perché le vie aeree tollerano poco il restringimento. Un'anastomosi delle vie aeree ben costruita preserva il diametro completo del passaggio respiratorio e protegge la funzione polmonare.

Che cos'è un'anastomosi biliare?

Un'anastomosi biliare collega i dotti biliari o unisce un dotto biliare all'intestino affinché la bile possa raggiungere il tratto digestivo.

I chirurghi creano questa connessione dopo aver rimosso la cistifellea con parte del dotto biliare, o dopo un trapianto di fegato. La bile deve fluire nell'intestino tenue per aiutare a digerire i grassi. Quando il dotto naturale è troppo corto o danneggiato, l'anastomosi diventa il nuovo percorso di uscita per la bile.

Cosa sono le anastomosi nervose e tendinee?

Un'anastomosi nervosa riconnette le estremità nervose affinché i segnali possano viaggiare di nuovo, mentre un'anastomosi tendinea riconnette le estremità tendinee affinché i muscoli possano muovere le articolazioni.

I chirurghi della mano e plastici riparano i nervi recisi con suture fini sotto ingrandimento. Le fibre nervose ricrescono lentamente, a volte solo un millimetro al giorno, quindi il recupero richiede mesi (Lundborg, 2000). La riparazione tendinea funziona più rapidamente meccanicamente. Una volta che le estremità tendinee guariscono insieme, esercizi guidati ripristinano il movimento completo. Entrambi i tipi di riparazione dimostrano che il principio dell'anastomosi si applica a strutture solide così come a canali cavi.

Quali sono le diverse tecniche chirurgiche di anastomosi?

I chirurghi utilizzano tre configurazioni: estremo a estremo, lato a lato e estremo a lato, scelte in base all'anatomia e alla dimensione delle strutture.

La configurazione descrive la geometria della giunzione, non il materiale. Suture o graffette possono costruire ciascuna delle tre. La tabella qui sotto le confronta direttamente.

Come funziona un'anastomosi da estremità a estremità?

Un'anastomosi da estremità a estremità unisce direttamente le due estremità tagliate di una struttura, faccia a faccia.

Questa configurazione funziona meglio quando entrambe le estremità condividono un diametro simile e tessuto sano. Il chirurgo allinea le estremità, posiziona punti o graffette attorno all'intera circonferenza e controlla eventuali perdite. Un'ampia meta-analisi sulla malattia di Crohn ha trovato che la configurazione da estremità a estremità rimane una scelta standard nella resezione ileocolica, sebbene giunzioni più ampie da lato a lato possano ridurre il rischio di stenosi (Simillis et al., 2007).

Come funziona un'anastomosi da lato a lato?

Un'anastomosi da lato a lato unisce le lunghe pareti di due strutture lasciando aperte le loro estremità originali o chiudendole secondo necessità.

Il chirurgo apre una finestra sul lato di ciascuna struttura e collega le due finestre. Questo design crea un'ampia apertura con bassa resistenza al flusso. Nella chirurgia intestinale, la variante funzionale da estremità a estremità utilizza una graffettatrice lineare per costruire un lungo canale da lato a lato, il che spiega perché le anastomosi ileocoliche graffettate mostrano meno perdite nei trial aggregati (Choy et al., 2011).

Come funziona un'anastomosi da estremità a lato?

Un'anastomosi da estremità a lato attacca l'estremità aperta di una struttura alla parete laterale di un'altra.

L'anatomia spesso costringe questa scelta. Un innesto di bypass deve entrare nell'arteria angolato per mantenere il flusso di sangue in avanti, quindi il chirurgo apre il lato dell'arteria e cuce l'estremità dell'innesto in quella apertura. Anche l'uretere entra nella parete della vescica allo stesso modo. Differenze nel diametro, angolo e qualità del tessuto influenzano tutte la configurazione scelta dal chirurgo.

Come viene creata un'anastomosi durante l'intervento?

Il chirurgo identifica il tessuto sano, rimuove i segmenti danneggiati, avvicina le estremità senza tensione e le unisce con punti o graffette utilizzando metodi aperti o minimamente invasivi.

La preparazione viene prima. Il team chirurgico conferma che entrambe le estremità hanno un forte apporto di sangue e nessuna infezione attiva. La tensione uccide le anastomosi, quindi il chirurgo mobilizza abbastanza tessuto per consentire alle estremità di incontrarsi facilmente (Schrock et al., 1973).

Poi inizia l'unione. I punti offrono precisione e si adattano a qualsiasi anatomia. Le graffette offrono velocità e una linea costante. Evidenze randomizzate mostrano che le anastomosi ileocoliche graffettate perdono meno spesso rispetto a quelle cucite a mano, senza differenze nei risultati di stenosi o sanguinamento (Choy et al., 2011).

Anche l'approccio conta. La chirurgia aperta concede un accesso diretto e un feedback tattile. La chirurgia laparoscopica e robotica offre incisioni più piccole e un recupero più veloce, ed esige la stessa precisione nel posizionamento di punti o graffette attraverso porti stretti.

Quali procedure chirurgiche coinvolgono comunemente l'anastomosi?

La resezione intestinale, il bypass gastrico, il bypass vascolare, il trapianto d'organo e l'accesso alla dialisi dipendono tutti dall'anastomosi.

Perché si usa l'anastomosi dopo una resezione intestinale?

L'anastomosi riconnette l'intestino rimanente affinché il paziente possa mangiare ed espellere feci dopo la rimozione di un segmento malato.

Il cancro del colon, la malattia di Crohn, la diverticolite e l'ischemia possono distruggere il tessuto intestinale. Il chirurgo rimuove la sezione danneggiata e unisce le estremità sane. Questa singola connessione determina spesso il successo dell'intera operazione oncologica.

Come viene utilizzata l'anastomosi nel bypass gastrico?

Il bypass gastrico crea due anastomosi: una unisce una piccola sacca gastrica all'intestino tenue e l'altra riunisce il segmento intestinale bypassato nel flusso alimentare.

La prima connessione limita la quantità di cibo che il paziente può mangiare. La seconda connessione permette ai succhi digestivi provenienti dallo stomaco bypassato e dal duodeno di mescolarsi con il cibo più a valle nell'intestino tenue. La chirurgia bariatrica produce una perdita di peso duratura attraverso esattamente questi riarrangiamenti (Buchwald et al., 2004).

Come viene utilizzata l'anastomosi nella chirurgia di bypass vascolare?

La chirurgia di bypass vascolare collega un greft ai vasi sopra e sotto un'ostruzione affinché il sangue possa deviare intorno all'ostruzione.

Il greft ripristina la perfusione ai tessuti ischemici. Nella chirurgia di bypass delle gambe, il flusso sanguigno ripristinato allevia il dolore e guarisce le ferite. Nella chirurgia di bypass coronarico, la connessione protegge il muscolo cardiaco dall'ischemia.

Perché l'anastomosi è importante nel trapianto d'organo?

Il trapianto richiede anastomosi vascolari per collegare le arterie e le vene dell'organo donatore al ricevente, oltre a collegamenti duttali o urinari per il drenaggio.

Senza queste giunzioni, il rene, il fegato o il cuore trapiantati non possono ricevere sangue né espellere i loro prodotti. La velocità e la qualità di queste connessioni influenzano direttamente la funzione iniziale del greft (Lok et al., 2020).

Quando viene utilizzata l'anastomosi nell'accesso alla dialisi?

L'accesso alla dialisi utilizza un'anastomosi tra un'arteria e una vena, solitamente nel braccio, per creare un vaso ad alto flusso che le necessità possono raggiungere per l'emodialisi.

La connessione ingrandisce la vena nel corso delle settimane e fornisce alle macchine per dialisi un accesso vascolare affidabile. Le linee guida cliniche descrivono questa anastomosi arterovenosa come il metodo di accesso a lungo termine preferito (Lok et al., 2020).

Quali fattori determinano se un'anastomosi è appropriata?

Le condizioni dei tessuti, l'apporto sanguigno, lo stato di infezione, l'anatomia, gli obiettivi chirurgici e la salute del paziente determinano tutti se un'anastomosi può guarire in modo sicuro.

Il tessuto sano guarisce. Il tessuto scarsamente perfuso fallisce. I chirurghi valutano la microcircolazione alle estremità tagliate perché un basso flusso sanguigno predice la perdita anastomotica (Vignali et al., 2000). Un'infezione attiva o un'infiammazione severa nel sito di giunzione aumentano il rischio di fallimento. La posizione anatomica controlla la fattibilità: una giunzione profonda nella pelvi ristretta sfida la tecnica più di una nell'intestino tenue mobile.

L'obiettivo chirurgico e il paziente sono importanti. Una persona con diabete, una storia di fumo o una cattiva alimentazione guarisce più lentamente. Quando il chirurgo giudica che una connessione non possa guarire in sicurezza, diventa necessario un piano alternativo.

Quando un chirurgo potrebbe scegliere un'ostomia invece?

Un chirurgo sceglie un'ostomia quando la riconnessione diretta comporta un rischio inaccettabile, deviano le feci attraverso un'apertura addominale mentre l'intestino inferiore riposa o guarisce.

Un'ostomia porta l'intestino attraverso la parete addominale. I rifiuti si accumulano in un sacchetto esterno. Questa deviazione protegge un'anastomosi distale o la sostituisce quando la qualità dei tessuti impedisce un'unione sicura.

Il confronto qui sotto chiarisce la decisione.

Le ostomie temporanee proteggono una giunzione in guarigione a valle. Le ostomie permanenti servono ai pazienti il cui retto o ano non possono essere salvati. La decisione tra riconnessione e deviazione rimane una delle scelte più importanti nel campo della chirurgia colorettale.

Quali sono i rischi e le complicazioni dell'anastomosi?

Le principali complicazioni sono la perdita anastomotica, la stenosi anastomotica, il sanguinamento, l'infezione, la trombosi, l'ostruzione e il danno a strutture circostanti.

Che cos'è una perdita anastomotica?

Una perdita anastomotica è un fallimento della nuova connessione a sigillarsi, consentendo il rilascio di contenuti intestinali o sangue nei tessuti circostanti.

Il Gruppo di Studio Internazionale sul Cancro Retto definisce una perdita come un difetto della parete intestinale nel sito anastomotico che crea una comunicazione tra l'interno e l'esterno dell'intestino (Rahbari et al., 2010). La perdita può scatenare ascesso, peritonite e sepsi, rimanendo così la complicazione più temuta della chirurgia intestinale.

Che cos'è una stenosi anastomotica?

Una stenosi anastomotica è un tessuto cicatriziale che restringe la connessione e limita il passaggio di cibo, liquidi o urina.

La cicatrice si forma durante la normale guarigione. Quando la cicatrice cresce eccessivamente, il canale si stringe. I pazienti possono sviluppare sintomi di ostruzione progressivi mesi dopo l'intervento. A differenza di una perdita, che è un evento precoce, le stenosi compaiono spesso più tardi e di solito rispondono alla dilatazione o alla revisione.

Quali altre complicazioni chirurgiche possono verificarsi?

Sanguinamento, infezione, trombosi, ostruzione e cicatrici possono complicare il recupero, ognuna con il proprio meccanismo e trattamento.

Il sanguinamento può iniziare lungo la linea di sutura. L'infezione può attaccare la ferita o la cavità addominale. I trombi possono formarsi nelle gambe o nei polmoni durante l'immobilità. L'ostruzione può svilupparsi a causa di aderenze o stenosi. La cicatrice può legare organi vicini. I chirurghi monitorano ogni modello poiché il trattamento precoce previene l'escalation.

Com'è il recupero dopo l'intervento di anastomosi?

Il recupero inizia con un attento monitoraggio, quindi prosegue dai liquidi al cibo, con un graduale ritorno all'attività nel corso delle settimane.

Il team di cura osserva la pressione sanguigna, la temperatura e lo stato della ferita durante i primi giorni. I liquidi tornano per primi, quindi cibo morbido, mentre la funzione intestinale riprende. Dolore, gonfiore e affaticamento dominano le prime settimane e svaniscono gradualmente.

Il recupero a casa segue lo stesso arco. La passeggiata aumenta ogni giorno. I modelli di feci si normalizzano nel corso di settimane o mesi. Il tempo di recupero varia a seconda dell'operazione sottostante: una giunzione dell'intestino tenue guarisce più rapidamente di un'anastomosi pelvica bassa, e la velocità di guarigione di ogni paziente è diversa. Le visite di follow-up monitorano eventuali perdite o stenosi prima che diventino pericolose.

Quali sintomi possono indicare una complicazione dopo l'anastomosi?

Febbre, dolore in aumento, gonfiore addominale, vomito persistente, drenaggio della ferita e difficoltà a evacuare feci o urina segnalano tutti una possibile complicazione e necessitano di una valutazione tempestiva.

Segnali di avvertimento specifici includono febbre o brividi, dolore crescente, addome gonfio o dolente, nausea che non smette, ferite rosse o che drenano, incapacità di evacuare feci o gas, e difficoltà a urinare. Ciascun sintomo può indicare una perdita, un'infezione o un'ostruzione. Qualsiasi di essi dopo l'intervento richiede un contatto immediato con il team chirurgico, poiché l'intervento precoce può cambiare gli esiti.

Quanto è riuscita l'intervento di anastomosi?

Le percentuali di successo sono elevate quando il tessuto è sano, l'afflusso di sangue è forte e le cure postoperative sono attente, ma i risultati dipendono dalla procedura sottostante, non solo dall'anastomosi.

La guarigione dipende dalla biologia e dalla tecnica insieme. Una perfusione adeguata al punto di giunzione prevede il successo (Vignali et al., 2000). La precisione chirurgica e il monitoraggio postoperatorio proteggono la linea di guarigione. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente, tuttavia la malattia sottostante influisce sulla prognosi. La prospettiva di un paziente oncologico riflette il cancro tanto quanto la connessione. L'anastomosi ha successo quando il giunto guarisce, il canale funziona e il paziente ritorna alla normale funzionalità.

Qual è la differenza tra anastomosi e reanastomosi?

Un'anastomosi è qualsiasi connessione creata di nuovo, mentre una reanastomosi ricollega strutture che una precedente operazione aveva unito e poi separato.

Il prefisso "re-" segna la storia. Un paziente che ha subito un'ostomia temporanea dopo una resezione intestinale può successivamente subire una reanastomosi per ripristinare la continuità intestinale. Il termine appare spesso nei rapporti operatori per interventi di inversione e aiuta i team a seguire esattamente quale fase di ricostruzione ha raggiunto un paziente.

Cosa dovresti sapere prima di subire un intervento che coinvolga anastomosi?

Prima dell'intervento, informati sul tipo e la posizione della connessione pianificata, sul perché sia necessaria, su quale tecnica utilizzerà il chirurgo, sulle possibili complicazioni, sul recupero previsto e se un'ostomia potrebbe diventare necessaria.

Chiedi al chirurgo di spiegare il giunto in linguaggio semplice. Una conversazione preoperatoria chiara riduce l'ansia e migliora la cooperazione durante il recupero. Materiale scritto e domande di follow-up aiutano i pazienti a prepararsi sia per l'operazione che per le settimane successive ad essa.

Quali sono le domande più comuni riguardanti l'anastomosi?

L'anastomosi è un intervento chirurgico o parte di un intervento chirurgico?

Un'anastomosi è un passo all'interno di un'operazione più ampia, non un intervento chirurgico autonomo.

La resezione, il bypass o il trapianto costituiscono la procedura principale. L'anastomosi la completa ripristinando la continuità.

L'anastomosi viene sempre eseguita sugli intestini?

No. I chirurghi creano anastomosi nei vasi sanguigni, nel tratto urinario, nelle vie respiratorie, nei dotti biliari, nei nervi e nei tendini.

L'intestino è il sito più comune, ma il principio si applica ovunque due canali si incontrano.

Può essere creata un'anastomosi tra vasi sanguigni?

Sì. L'anastomosi vascolare tra arterie, vene o innesti è una tecnica fondamentale nella chirurgia di bypass e nel trapianto.

Le anastomosi vengono effettuate con punti o graffette?

Entrambi. I punti offrono flessibilità e precisione, mentre le graffette offrono velocità e coerenza, con prove di prova che favoriscono le graffette per determinati giunti ileocolici (Choy et al., 2011).

Quanto tempo ci vuole perché un'anastomosi guarisca?

La guarigione precoce inizia nei giorni successivi, ma la forza completa si sviluppa nel corso di diverse settimane, e il recupero dei nervi o dei tessuti può richiedere mesi.

Le anastomosi intestinali acquistano forza in circa due settimane. Le anastomosi nervose richiedono mesi perché le fibre nervose ricrescono lentamente (Lundborg, 2000).

Cosa succede se un'anastomosi perde?

Una perdita richiede un trattamento immediato, che può variare da antibiotici e drenaggio per perdite minori a interventi chirurgici di emergenza per quelle maggiori (Rahbari et al., 2010).

Un'anastomosi può diventare ristretta?

Sì. Il tessuto cicatriziale può causare una stenosi anastomotica, che di solito risponde alla dilatazione o alla revisione chirurgica.

Un'anastomosi è la stessa cosa di un'ostomia?

No. Un'anastomosi mantiene i contenuti all'interno del corpo attraverso una connessione interna, mentre un'ostomia deviasse i contenuti all'esterno del corpo attraverso la parete addominale.

Riferimenti

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